Oporavak u sportu, Povrede, Prednje ukršteni ligamenti, Priprema takmičara, Trening

Prednji ukršteni ligamenti (Anterior Cruciate Ligament – ACL) – povreda – oporavak

January 17, 2020, Author: Fizio Tim

Prednji ukršteni ligamenti (Anterior Cruciate Ligament – ACL) – povreda – oporavak

Prednji ukršteni ligamenti povreda i oporavak

U nastavku objavljujemo tekst koji je delom izašao u eminentnom košarkaškom časopisu “Trener”, a čiji su autori članovi našeg tima Filip Volšek i Slađana Rakić.

Zglob kolena – osnovna struktura

Zglob kolena je jedan od najsloženijih u ljudskom telu, predstavlja glavni deo donjih ekstermiteta koji čini da sve funkcioniše perfektno – od uspravnog hoda, oslonca, ublažavanja koraka, ali i davanja osnovnih karakteristika samom hodu (Banović i sar., 2006). Zbog svoje kompleksnosti, nezaštićen masivnom muskulaturom, vrlo često je izložen uticajima spoljašnih faktora, a samim tim i čestim povredama.

Opšte je poznata anatomska struktura samog zgloba u čiji sastav ulazi koštana struktura koju čine zglobne površine butne kosti (os femur) i golenjače (os tibia), a nju dopunjuju mehanizam ekstenzora čiji sastavni deo pravi četvoroglavi mišić buta (m.quadriceps), patela i njen ligament (oni čine jedan od glavnih regulatora statike i dinamike ljudskog tela). Pored navedenih delova, u sastav zgloba ulaze meniskusi, najkompleksniji ligamentarni sklop, kao i fibrozno-kolagena vlakna koja obezbeđuju stabilnost zgloba i štite ga od uganuća (Slika 1 ).

Činjenica je da su povrede ligamenata kolena najčešće, posmatrajući ostale koštano-zglobne strukture ljudskog tela. Stabilnost koju obezbeđuju ligamenti u zglobu su samo deo ukupne funkcije (mehanička) zgloba kolena i čine, ustvari, samo jedan od delova ligamentarnog zadatka. Najosetljiviji su prednji ukršteni ligamenti (anterior cruciate ligament, u daljem tekstu ACL) i čine jedan od najpovređivanijih ligamenata ljudskog tela.

Prednji ukršteni ligamenti vrše kontrolu stabilnosti kolena u rotaciji i sprečavaju klizanje tibije ispred femura. Pružaju otpor spoljašnjoj i unutrašnjoj rotaciji. Primarni su stabilizatori zgloba kolena. Ukoliko se desi povreda, ona može biti biti kontaktna (direktan udarac u koleno) i nekontaktna (situacija kada „koleno prošeta“).

Kontaktna povreda nastaje kada postoji 30% dejstva sile na spoljašnju stranu kolena, a nekontaktna kada je to dejstvo 70% – dešava se jaka kontrakcija m.quadricepsa pri doskoku ili zaustavljanju, vrši se abdukcija u zglobu kolena i valgus ravni stopala (Hewett et al., 2006; Silvers et al., 2006). Povreda ACL, u većini slučajeva, nastaje u aktivnostima bez kontakta (Cimino et al., 2010; Micheo et al., 2010). Najčešće se dešavaju “kidanja” na njegovoj srednjoj trećini (90% slučajeva), ređe na butnom (7% slučajeva) i na pripoju golenjače najređe (3%).

(Matsumoto et al., 2001).
Slika 1. Prikaz „zdravog“ zgloba kolena (koštana i ligamentarna struktura) i zgloba gde je „pokidan“ ACL

U zemljama Evrope, sport u kom se, najčešće, pominje povreda ligamenata kolena je fudbal, u SAD-u i Australiji je to ragbi, dok se jedna četvrtina povreda koje se dogode na skijalištima čitavog sveta za godinu dana su povrede kolena (Bruesch, 1993; Natri et al.,1999). Rukomet je, prema švedskim autorima (Myklebustet al., 2003), sport sa velikim rizikom za povredu ACL-a, na šta utiče i popularnost ovog sporta u zemljama Skandinavije. U istraživanju koje je rađeno u Japanu (Motohashi, 2004), smatraju da su košarka i gimnastika sportovi sa najvećim rizikom za povredu ACL-a kod žena. U Srbiji, povrede ligamenata kolena su najčešće u fudbalu, rukometu i košarci (Milankov i sar., 1997).

~ 40% svih povreda u sportu čine povrede prednjih ukrštenih ligamenata ~

Nedostaci i najkarakterističniji situacije koje dovode do povrede

Mnogobrojni su faktori koji utiču i vrlo lako dovode do situacije kada se telo može naći u riziku od potencijalne opasnosti za povredom. Kada je reč o ACL, javljaju se istegnuća, parcijalne rupture, ali vrlo često i potpune rupture ovog ligamenta. U oblasti sporta, ova vrsta povrede je vrlo učestala. Kod populacije muškaraca, najčešće povrede ACL su one koje se dešavaju u kontaktnim sportovima, a kod žena su uzrok povrede padovi, uglavnom. Izuzetno naporan sistem takmičenja, malo vremena za kvalitetan oporavak, samo su neki od činioca koji dovode do stanja povrede. Međutim, konkretni uzroci nastanka povrede ACL su, najčešće:

  • Slabost mišića potkolenice i natkolenice (prednja i zadnja loža),
  • Disbalans mišića koji učestvuju u funkcionisanju predstavljenog zgloba, ali i disbalans mišića celog tela,
  • Ograničena pokretljivost u zglobu,
  • Poremećaj neuromišićne aktivacije.

Žene su pol koji je podložniji povredema prednjih ukrštenih ligamenata, na osnovu dosadašnjih istraživanja (Roos et al., 1995; Hewett et al., 1999). Smatra se da su, čak, 2-8 puta češće povrede ACL kod žena, nego kod muškaraca, a kao razlog toga se navode promene koje se dešavaju u hormonalnom statusu.

Procedura nakon povrede ACL-a – operacija, post operativni postupak

Najzastupljenije operativne tehnike koje se koriste u procesu rekonstrukcije ACL-a su: modifikovana Clansy-eva tehnika gde je kalem srednja trećina ligamenta čašice kao kost-tetiva-kost kalem (BPTB-Bone-Patellar Tendon-Bone) i tehnika gde se kao kalem koriste četvorostruko presavijene tetive m.gracilis i m.semitendinosus (Clansy et al., 1981). Istraživanja su pokazala da ne postoje statistički značajne razlike između ova dva zahvata (Aglietti et al., 1993; O`Neill, 1996; Herrington et al., 2005). Smatra se da je BPTP preporučljivija za osobe koji su iz oblasti sporta. Primena BPTP-a pokazuje delotvornost u opsegu 70-93% (Noyes et al., 1997; O`Brien et al., 1998).

Nakon povrede i operacije ACL-a, faza oporavka se započinje odmah tako što se pacijent podvrgava fizikalnoj terapiji i kineziterapiji. Pacijent je uključen u vraćanje snage mišića prednje lože, zadnje lože i glutealne regije kroz statičke vežbe. Neophodno je da se odmah započne sa vraćanjem amplitude pokreta fleksije i ekstenzije.

Slika 2. Postoperativni oporavak – vraćanje ekstenzije u zglobu kolena

Najznačajnije je da se, u prvoj etapi oporavka, postigne potpuno opružanje (ekstenzija), jer se u totalnoj ekstenziji aktivira medijalna glava m.quadratusa (Slika 2). Ovaj deo m.quadratus-a (vastus medialis) „zaključava“ koleno, a sama činjenica da je on (vastus medialis) embrionalno i evolutivno najmlađi mišić u ljudskom telu, znamo da se zbog toga i najteže – najsporije „vraća“, odnosno oporavlja. Ukoliko se u zglobu kolena ne dobije potpuna ekstenzija, otežava se neuromišićna aktivacija ovog mišića koji nam je najvažniji u oporavku (u prvoj fazi) ACL-a, a koji je najbrže atrofirao usled neaktivnosti. Pored m.quadratus-a, vežbe za jačanje m.gluteus-a su, takođe, izuzetno važne, jer i on atrofira posle operacije kao posledica sedenja i ležanja usled nemogućnosti normalnog kretanja (Slika 3).

Slika 3. Vežba za jačanje m.gluteus-a – Hip Thrust

Dakle, faze oporavka ACL-a (Napomena: plan oporavka je specifično pravljen za sportiste, sa rekreativcima je drugačije usmeren intenzizet rada) su:

     I     Povratak obima pokreta, aktivacija m.qvadriceps-a (vastus medijalis-a) – najraniji proces rehabilitacije je usmeren na dobijanje ekstenzije i fleksije u zglobu kolena; primenjuju se manipulativne tehnike transverzalne frikcije i longitudinalnog istezanja; koristi se pokret u bezbednom i kontinuiranom opsegu (mera prevencije nastanka priraslica); aktivno se rade vežbe usmerene na vraćanje obima pokreta u skočnom zglobu kao i na fleksiji palca (ciljana aktivacija vastus medialis-a);

     II     Jačanje quadriceps-a, mišića zadnje lože, m.gluteus-a, mišića potkolenice – bazirati se na što više koncentrično-ekscentričnih pokreta, vežbi koje zahtevaju mišićne kontrakcije kroz kontinuiran pokret; sastavni i obavezni deo rehabilitacije ACL-a jeste izvođenje specifičnih vežbi aktivacije mišića i hodanje u bazenu zbog rasterećenja samog zgloba kolena i vraćanja pravilne šeme pokreta);

     III     Uključivanje u oporavak bicikl ergometar, potom hodanje, specifične vežbe uvođenja u trčanje na mekanoj podlozi, balans na različitim podlogama (Slika 4), propriocepcija;

     IV     Akcentovano jačanje mišića donjeg dela tela, vežbe za stabilnost trupa, dinamička stabilnost (naglašavaju se vežbe koje se izvode kroz zadržavanje u položajima prilikom izvođenja pokreta),

     V     Pliometrija (skokovi bez jakih udaraca prilikom doskoka, voditi računa i naglašavati pacijentu da razmišlja o dobroj aktivaciji mišića), specifični sportski trening (početi sa najjednostavnijim kretanjima koja su karakteristična za određeni sport – npr. pravolinijsko kretanje sa zaustavljanjem, bočna zaustavljanja..), intenzivnije vežbe jačanja;

     VI   Specifičan sportski trening, pun obim i intenzitet, trening sa ekipom.

Slika 4. Vežbe balansa u procesu oporavka nakon operacije ACL-a

Kod košarkaša koji su doživeli rupturu ACL-a, a bili su na oporavku u Fizio Tim-u, ustanovili smo (Milan Mačvan, Ognjen Kuzmić, Dragan Milosavljević) da imaju izuzetno skraćenu mobilnost skočnog zgloba (dorzalna fleksija) i inhibiran mišić m.tibialis anterior. Zbog skraćenosti pokreta, sile se prenose na koleno i na ACL. Tibialis anterior vrši fleksiju stopala na gore i od izuzetne važnosti je njegova aktivacija u košarci, jer je izuzetno bitan za odraz (Slika 5).

U problemu nastanka kao i u oporavku ACL-a, uvek treba gledati celokupnu sliku pokreta, sve susedne zglobove, mišiće, kao i sve fascijalne lance. Sveobuhvatan oporavak omogućava da, nakon primenjene rekonstrukcije ACL-a, kroz sve procedure, on povrati što više od svog prvobitnog stanja, što kasnije dovodi do poboljšanja sveukupne funkcionalnosti (Markatos et al., 2013).

Slika 5. Prikaz vežbi za mobilnost u skočnom zglobu

Nakon povrede ACL i uz adekvatan oporavak, bezbedno vraćanje u sportsku aktivnost je nakon 9 meseci od operacije (Kaplan et al., 2019). Mesec produženog oporavka umanjuje rizik od rerupture za, čak, 50%.

Greške koje se prave u rehabilitaciji ACL-a

Prva i osnovna greška koja se pravi u oporavku kod profesionalnih sportista od strane trenera/fiziterapeut-a u ambulantama za rehabilitaciju je ta što se, u velikom broju slučajeva, primenjuje školski sistem rehabilitacije. Klasična primena i forsiranje izometrijskih vežbi, nepravovremen prelazak na koncentrično-ekscentrične pokrete – dva su faktora koja usporavaju rehabilitaciju pacijenta. Usled prekomerne primene izometrijskih vežbi, dolazi do razvoja sile samo u jednom uglu, mišićno-tetivni sistem se skraćuje i otežavaju se fleksija i ekstenzija u zglobu kolena pri čemu se stvaraju uslovi za pojavu priraslica koje otežavaju sam pokret. Pokret je esencija ljudskog kretanja, neophodno ga je sprovoditi u što većem obimu, jer se, na samo takav način, vraća funkcionalnost samog zgloba, poboljšava se cirkulacija, limfa, itd.

Druga velika greška koja je prisutna pri oporavku ACL-a, u našim ustanovama, jeste savijanje preko granice bola. Prilikom pasivnog savijanja dolazi do tenzije u mišićno-tetivnom sistemu, mikroruptura i ponovnog skraćenja obima pokreta u zglobu kolena, pa se iz tog razloga izbegavaju izometrijske vežbe. Prilikom oporavka košarkaša (Milan Mačvan, Dragan Milosavljević), pasivno savijanje nijednom nje urađeno, što je, za takvu povredu, odnosno oporavak, nezamislivo za trenere/fizioterapeute sa našeg podneblja.

Treća greška koja se pojavljuje prilikom rehabilitacije ACL-a jeste forsiranje vežbi za jačanje m.quadratus-a, a zanemarivanje vežbi za jačanje mišića zadnje lože.

~ Opšte je poznato da su mišići zadnje lože, zajedno sa ACL-om, aktivni stabilizatori zgloba kolena u potpunoj ekstenziji i neophodno je raditi vežbe za njihovo jačanje.~

Slika 6. Vežba jačanja – primena izometrijske i ekscentrične kontrakcije

Generalni zaključak – preporuka

Dakle, treneri, kolege, sportski stručnjaci – potrebno je obratiti pažnju na mobilnost skočnih zglobova, kukova, torakalne pokretljivosti kod dece/odraslih/sportista/rekreativaca sportista. U fazi zagrevanja se preporučuje korišćenje foam roler-a, thera gun-a za aktivaciju mišića i svih fascijalnh lanaca u kojima se nalaze proprioceptivni receptori. Značajno je raditi vežbe aktivacije m.gluteus-a (npr. m.gluteus se ne koristi aktivno prilikom sedenja, ne koristi se prilikom hoda u punom obimu, već se aktivira samo prilikom trčanja), m.quadricepsa-a, mišića zadnje lože, kao i vežbe dinamičke pokretljivosti – opšte, ali i specifične za ciljani sport). Konkretno, zagrevanje u košarci ima značajnu meru u prevenciji od nastanka neželjenih situacija za sportistu. Kroz trenažni ciklus, važnu ulogu u prevenciji povreda, ima trening propriocepcije. Sveukupno jačanje svih mišića celokupne muskulature, funkcionalna pokretljivost, oporavak igrača – fizički i mentalni. Što više koncentrično-ekscentričnih pokreta, vežbi za zadnju ložu, gluteus, kombinovanje različitih režima rada i pokreta (Slika 6). Kao još jedan faktor koji je od izuzetne važnosti u predupređivanju povreda, izdavaja se poznavanje i poštovanje teorije superkompenzacije.

Pravni fakultet univerziteta Union

Pravni fakultet univerziteta Union – novi član Kluba prijatelja

Pravni fakultet univerziteta Union - novi član Kluba prijatelja Klub ...
Pročitaj
Udruženje sportskih novinara Srbije

Udruženje sportskih novinara Srbije – Novi poslovni partner FIZIO TIMA

Udruženje sportskih novinara Srbije - Novi poslovni partner FIZIO TIMA ...
Pročitaj
K.K. Cerak

K.K. Cerak I FIZIO TIM

K.K. Cerak i FIZIO TIM KK Cerak organizovao je druženje ...
Pročitaj